フラワー・観葉植物の注文フォーム（旧）
お電話でのお問い合わせは、平日9:00〜17:00
03-5117-2772

    自己治癒型補修材料のご注文フォームです。下記の項目にご入力ください。
    また、発送時には、別途、送料がかかる場合があります。予めご了承ください。
    ※がついている項目は必須項目になります。
    画面下部にある「ご注文についての注意事項」は必ずお読みください。



    ご購入者情報

       

    会社名 (※)

       

       

    工事名

       

       

    工事種別  (※)

       

       

    ご担当者名（姓名） (※)

       

       

    ご担当者名（ふりがな） (※)

       

       

    電話番号 (※)

       

       

    メールアドレス (※)

       

       

    メールアドレス確認 (※)

       



    ご請求先およびご納品先

       

    請求先メールアドレス (※)

       

       

    請求先メールアドレス確認 (※)

       

       

    郵便番号 (※)

       

       

    都道府県 (※)

       

       

    市区町村・番地 (※)

       

       

    住所（建物名など）

       



    ご納品先（※上記請求先と異なる場合のみ下記に入力ください） 

       

    ご担当者名（姓名）

       

       

    会社名・部署名

       

       

    電話番号

       

       

    郵便番号

       

       

    都道府県

       

       

    市区町村・番地

       

       

    住所（建物名など）

       

    商品を確認のうえ、ご注文される商品の数量を入力下さい。※販売価格は税込価格

     
    商品名 数量・単位 単価（税込） 注文数量 金額（税別） 備考
    Basilisk　MR3Ⅱ 1.0袋 6,450 15Kg入り袋
    Basilisk　ER7　施工キット 1.0式 60,060
    Basilisk　ER7 1.0組 34,320 A缶、B缶
    Basilisk　ER7　ボトルタイプ 1.0組 6,864 Aボトル、Bボトル
    合計

    上記の内容で送信してよろしければチェックしてください。確認画面は表示されません。
    ※入力内容を送信後、受付メールが届きますのでご確認ください。

    This site is protected by reCAPTCHA and the GooglePrivacy Policy and Terms of Service apply.